¿Cómo funciona el deducible y el coaseguro en un seguro de gastos médicos?

Deducible y coaseguro: lo que debes saber antes de contratar un seguro de gastos médicos mayores

Cuando contratamos un seguro de gastos médicos mayores, lo hacemos buscando algo más que una póliza: buscamos tranquilidad. Queremos sentirnos protegidos ante cualquier imprevisto de salud, con la confianza de que no enfrentaremos solos los altos costos que pueden implicar ciertos tratamientos o emergencias médicas.

Sin embargo, al revisar la póliza, es común encontrarse con términos que pueden parecer complejos: deducible, coaseguro, límite máximo de coaseguro... Comprender estos conceptos es clave para saber cómo se dividen los gastos entre tú y la aseguradora, y cómo impactan en tu bolsillo en caso de necesitar atención médica.

A continuación, te explicamos de forma clara qué significa cada uno y cómo influyen en el costo real de tu cobertura.

¿Qué es el deducible?

El deducible es el monto que tú debes cubrir con tu dinero antes de que el seguro comience a pagar. Es una cantidad fija establecida en tu póliza y puede aplicarse por evento o por año, según las condiciones contratadas.

Su función es filtrar los gastos menores, asegurando que la aseguradora participe solo cuando se trata de un evento relevante desde el punto de vista económico.

Ejemplo:

Si tu deducible es de $15,000 y tienes una cirugía que cuesta $40,000:

• Tú pagas los primeros $15,000.

• Los $25,000 restantes se consideran para aplicar el coaseguro.

Importante: Si el costo del evento es menor al deducible, el seguro no entra en acción y tú deberás cubrir el total.

¿Qué es el coaseguro?

El coaseguro es el porcentaje que tú debes pagar del total restante después de cubrir el deducible. No se trata de una cantidad fija, sino de un porcentaje que se aplica sobre el monto que excede el deducible.

Ejemplo:

Siguiendo el ejemplo anterior, si después del deducible quedan $25,000 por cubrir y tu póliza establece un coaseguro del 10%:

• Tú pagarías el 10% de $25,000 = $2,500.

• La aseguradora cubre el 90% restante = $22,500.

En total, tú habrías pagado:

$15,000 de deducible + $2,500 de coaseguro = $17,500

Diferencias clave entre deducible y coaseguro

Aunque ambos implican un pago de tu parte, sus características son distintas:

• Deducible: monto fijo que pagas primero.

• Coaseguro: porcentaje que pagas después del deducible.

• Propósito: el deducible funciona como una barrera inicial; el coaseguro reparte los gastos que superan esa barrera.

  
  

¿Qué gastos no aplican al deducible?

No todos los pagos médicos se toman en cuenta para cubrir el deducible. Algunos gastos que suelen excluirse son:

• Estudios o análisis menores que no derivan en un tratamiento mayor.

• Medicamentos sin receta o fuera del periodo autorizado.

• Procedimientos no cubiertos por la póliza (como estéticos o experimentales).

• Servicios fuera de red, si tu plan así lo establece.

  
  

Recomendación: Consulta siempre las condiciones generales y exclusiones de tu póliza para evitar sorpresas.

¿Cómo influye el coaseguro en tus gastos totales?

El porcentaje de coaseguro impacta directamente en el costo final que deberás asumir. Cuanto más alto sea el coaseguro, mayor será tu participación en los gastos médicos.

Por eso, la mayoría de las aseguradoras establece un límite máximo de coaseguro. Una vez alcanzado, la aseguradora cubre el 100% del resto de los gastos del evento. Esto brinda certeza financiera y evita que un solo evento se convierta en una carga económica excesiva.

¿Se pueden modificar el deducible y el coaseguro?

Sí. Muchas aseguradoras te permiten personalizar tu póliza, eligiendo entre distintas combinaciones de deducible y coaseguro, dependiendo de tus necesidades y tu perfil de riesgo.

• Un deducible alto reduce el costo de la prima, pero aumenta tu participación en caso de siniestro.

• Un coaseguro bajo eleva el costo de la prima, pero reduce tus gastos cuando realmente necesitas atención médica.

Tip útil: Si eres joven y saludable, puedes considerar un deducible más alto para pagar una prima menor. En cambio, si tienes enfermedades crónicas o factores de riesgo, conviene optar por una mayor cobertura y menor coaseguro.

Conclusión

El deducible y el coaseguro son elementos fundamentales para entender cómo funciona tu seguro de gastos médicos. Conocer su funcionamiento te permitirá hacer una elección más informada, planear mejor tus finanzas y evitar sorpresas en momentos críticos.

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